자기부담금 '0원'인 실손보험 가입자 1000만명…손해율 관리 '뇌관'

송고 2016.10.12 10:05 | 수정 2016.10.12 10:12
박종진 기자 (truth@ebn.co.kr)

실손보험 3266만건 중 손보 2674만건·생보 592만건 판매

전액보장 보유한 손보의 경우 손해율 130% 상회...비급여진료 '코드화' 시급

실손의료보험 보유계약건수 추이. ⓒ보험연구원

실손의료보험 손해율을 높이는데 일조하는 '100% 보장'을 받는 가입자가 1000만명을 훌쩍 넘는 것으로 나타났다. 자기부담금을 10~20%로 명시한 약관의 소급 적용이 불가능해 손해율을 관리하기 위해서는 비급여 진료항목의 코드화가 시급하다는 지적이 나온다.

12일 보험업계에 따르면 3000만명 이상이 가입하고 있는 실손의료보험 가입자 중 지난 2009년 10월 이전 가입자가 1000만명을 웃도는 것으로 확인됐다. 이들 가입자에 대한 보장한도는 100%로, 이후 가입자가 치료시 10~20% 자기부담금을 지는 것과 달리 본인 부담이 전혀 없다.

지난해 기준 전체 실손보험 보유계약은 3266만건으로 나타났다. 이 중 손해보험사가 갖고 있는 계약은 2674만건, 생명보험사는 592만건으로 전체 실손보험의 80% 이상이 손보사 보유계약인 것이다.

손보업계 관계자는 "손보사 기준 자기부담금이 0%인 가입자는 55%, 10% 이상 부담하는 가입자가 45% 정도된다"며 "생보사들은 2008년 8월부터 실손보험 판매를 시작해 보장 100% 상품을 팔지 않았기 때문에 전체 실손보험 가입자 중 100% 보장을 받는 고객은 1000만명을 웃돌 것"이라고 설명했다.

실제 손보사에 문의한 결과 자기부담금이 0%인 고객과 10% 이상인 고객의 비율이 A사는 6:4, B사는 5.5:4.5, C사는 4:6 등으로 확인됐다.

문제는 자기부담금이 0%인 가입자들이 실손보험 손해율의 상당 부분을 차지하고 있다는 것이다. 60대 이상의 고령가입자가 많아 잦은 병원치료 등의 유인이 있는 데다 100% 보장으로 치료에 대한 본인 부담이 없다는 게 업계의 분석이다.

또다른 손보업계 관계자는 "보장한도 100% 상품을 팔던 지난 2009년 10월 이전 가입자들의 보험금 청구가 월등히 많아 손해율도 높은 편"이라며 "이전 가입자와 이후 가입자의 손해율 격차가 평균 30~40%, 심하게는 50%에 육박하는 회사도 있다"고 말했다.

생명·손해보험사별 2015년 실손의료보험 손해율. 자료:손해보험협회 ⓒEBN

실제 이러한 차이는 자기부담금 0% 상품을 판매했던 손보사와 판매하지 않았던 생보사의 손해율 격차에서도 드러난다.

지난해 기준 생보사의 평균 손해율이 98.3%에 그친 반면 손보사 평균은 129.7%로 30% 이상 높았다. 수입보험료를 100%로 보고 손해율이 그 이상이면 적자, 이하면 흑자가 되는 구조다.

이렇듯 손보사의 높은 손해율을 해결할 최선의 방법은 자기부담금을 10~20% 지우는 현행 실손보험 약관을 소급 적용하는 금융위원회의 행정명령이지만, 소급시 보험소비자의 권익을 침해하게 되는 데다 절차 및 법규가 까다로워 실제 적용하긴 어려운 상황이다.

결국 실손보험 손해율에 큰 영향을 미치는 도수치료, 신경성형술, 고주파 열치료술, 태반·마늘·비타민 주사 등 고액의 비급여 진료의 '코드화'만이 해결책이라는 진단이 제시됐다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "정부의 소급명령권 발동은 법령을 위반하거나 보험소비자에 불리하다고 인정될 경우 청문 절차를 거쳐야 해 약관이 소급 적용되기는 어렵다"며 "보장한도 100% 실손보험 상품의 손해율까지 개선하기 위해 현재로선 비급여 진료의 코드화가 가장 확실한 대안"이라고 말했다.

이어 "비급여 진료 중 가장 많이 활용되는 도수치료조차 진료 코드, 치료명 등이 병원별로 제각각"이라며 "비급여 진료 코드·치료명·치료 사유 등을 정확히 표준화해 불필요한 보험금 지급 누수를 막아야 한다"고 지적했다.

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